作者： 爱尔眼科
高俐
高俐
邓晖
玻璃体发育性异常
玻璃体的胚胎发育经历了原始玻璃体、次级玻璃体、第三玻璃体三个阶段。从胚胎的第六周原始玻璃体开始退化，次级玻璃体开始发育。体积逐渐增大的次级玻璃体将原始玻璃体向中央、两侧及前端挤压，并终导致原始玻璃体内血管退化。被挤压于晶体后表面的原始玻璃体呈网盘状，由于密度高被称为玻璃体的前界膜，而被挤压于中央区的原始玻璃体逐渐形成Clo-quet管。第三玻璃体于胚胎的第三月开始，从睫状体区的神经上皮分泌出次 级玻璃体，并终形成晶状体悬韧带。如果在胚胎发育的过程中原始玻璃体内的血管不能消退，多种玻璃体的发育异常，临床上常见有永存玻璃体动脉、永存原始玻璃体增生症等。
(一)永存玻璃体动脉
1、利用裂隙灯前置镜或间接检眼镜能发现玻璃体的中央区有一条灰白色的条索，条索内可见退化或通畅的玻璃体动脉。
2、条索的前端可附着于晶体后囊下，形成致密的白斑，称为Mittendorf斑。后端附着于视乳头，称为了Bergmeister乳头。
3、永存玻璃体动脉一般不影响视力，无需处理。
(二)永存原始玻璃体增生症( PHPV)
分为前部型与后部型。
1.前部型
(1)出生后即可发现患儿瞳孑L区有白色的纤维血管膜，以后并发白内障，白瞳症表现更加明显。
(2)患儿可伴有真性小眼球、浅前房，睫状突可由于牵引伸长进入瞳孔区内。可并发白内障或继发闭角性青光眼。
(3)必须与视网膜母细胞瘤和其他原因引起的白瞳症相鉴别。
(4)本病需要进行玻璃体手术治疗。治疗以后眼球或可保留有限的视功能，继发性损害被控制，维持眼球基本形态与结构。
2.后部型
(1)可单独发生，也可合并前部型。若单独发生，晶体后无纤维血管膜形成。
(2)可发现起源于视盘的纤维血管组织向周边伸展，牵引其下面的视网膜形成视网膜皱襞。
(3)若无其他的并发症不宜手术治疗。
增生性玻璃体视网膜病变
概 述
增生性玻璃体视网膜病变( PVR)是特指由于孔源性视网膜脱离所引起的增殖性玻璃体视网膜的病变。常发于孔源性视网膜脱离或孔源性视网膜脱离手术失败之后，并且是孔源性视网膜脱离手术失败的重要因素之一。PVR的发生机制目前尚不明了，现研究表明是多细胞与多细胞因子共同参与、相互作用的结果，其中移行于玻璃体腔内视网膜色素上皮细胞( RPE)具有重要的作用。研究表明，RPE细胞进入玻璃体腔后，在一系列因素的作用下发生成纤维母细胞样化生，分泌胶原纤维，在玻璃体和视网膜的前后表面形成增生性纤维膜，这些纤维膜继发性收缩引起视网膜僵硬、固定。
诊断标准
1983年美国视网膜协会对PVR进行了统一的命名并制定了分级标准。尽管这种分级标准没有全面地表述PVR的病理特点，但它简洁、明了，对临床工作具有重要的指导意义。根据该分级标准，PVR共分为四期(表4-4)。
治疗原则
PVR的患者均需要进行手术治疗。原则上PVR A、B、及少数CI期的患者可以行巩膜扣带手术，其他更复杂的患者应进行玻璃体手术。但随着玻璃体手术技术的发展，其优越性日益被人们所认识，因此，巩膜扣带手术及巩膜扣带术联合玻璃体手术的适应证越来越少，合并PVR的孔源性视网膜脱离的患者行玻璃体手术的适应证正日益扩大。因此在制定手术方式的时候要绪合患者的实际情况、术者的技术能力及设备条件综合进行考虑。
治愈标准
视网膜实现解剖复位，眼球或保留有限的视功能，继发性损害被控制，维持眼球基本形态与结构。
机械性眼外伤
眼睑撕裂伤
(一)概述
眼睑外伤占眼外伤的位。眼睑的位置决定眼睑外伤具有较高的发病率，此外，眼球、眼眶、颅底及颌面部受到各种创伤时常常合并不同程度的眼睑损伤，在急症处理时，不仅要注重眼睑功能的恢复，还要注重眼睑容貌的恢复。眼睑挫伤通过局部包扎和冷敷就可以达到效果，而眼睑撕裂伤则需要严格细心的处理，才能达到满意的效果。
(二)诊断标准
由于伤口方向、长度、深度、部位不一，有无组织缺损，以及夹杂异物等不同情况，出现不同症状和体征，因此眼睑撕裂伤的诊断应包括伤口的方向、长度、部位、有无组织缺损、有无眼睑异物及合并眼球、眼眶、颅底、颌面外伤状况等。
疑有骨折或异物存留时，必须做眼部CT检查。
(三)处理原则
1、全身伤情很重，危及生命，优先治疗全身伤。
2、合并有眼球伤，先处理眼球伤。
3、止血尽量用压迫止血或烧灼止血，少用肾上腺素止血。
4、术中探查 了解有无异物、上睑提肌、泪道、眼球、眼眶和颅底等的损
失。
5、清创，预防感染3%双氧水、生理盐水、庆大霉素冲洗伤口，细心剔除异物。
6、缝合深度和宽度两侧一致，避免卷边、错位;较深的伤口要分层缝合;既要眼睑功能复位，也要注重眼睑容貌美观(图4 – 256，图4- 257，图4-258，图4 -259)。
附几种眼睑缝合方法图：
(四)治愈标准
1、伤口，一期愈合。
2、可见性瘢痕不明显。
3、眼睑无内翻、外翻，启闭自如，无闭合不全。
眼球顿挫伤
(一)概述
闭合性眼球损伤，常由顿力所致，损伤可发生在冲击位点或继发于眼球变形和瞬间传导所对的较远部位，无全层眼球伤口。
(二)诊断标准
1、根据视力分级 1级≥20/40(≥0.5);2级20/50 – 20/100(0.4 –
0.2);3级19/100 -5/200(0. 19 -0.025);4级4/200 -光感(0.024 -光感);
5级无光感。
2、瞳孔 阳性为相对性瞳孔传人障碍，阴性为无相对性瞳孔传人障碍。
3、损伤分区：I区，外部，球结膜、角膜和巩膜的表层损伤，常见角膜擦伤、外伤性结膜下出血、角膜层间异物等;Ⅱ区，眼前节，从角膜内皮到晶体后囊，包括睫状突，不包括睫状体平坦部，常见有前房出血、瞳孔散大、晶体混浊及悬韧带断裂等;Ⅲ区主要是后节损伤，从晶体后囊以后的内部结构，包括睫状体平坦部、脉络膜、视网膜、玻璃体和视神经(图4 -260)。
(三)处理原则
1、全身伤情很重，危及生命，优先治疗全身伤。
2、详细检查伤情，了解视力状况、瞳孑L大小及光反射状况、对损伤分区，必要时需要B超、UBM、OCT、CT，FFA、ICGA、电生理等协助检查。
3、根据损伤分区选择不同的处理方式。
4、尽可能恢复患者的眼球解剖形态和视功能。
(四)治愈标准
1、治疗后的视力要好于受伤时的视力。
2、I区损伤治疗后视力应基本恢复正常。
3、Ⅱ区损失治疗后应解剖结构基本恢复正常，眼压正常，恢复视力0.3以上。
4、Ⅲ区损失治疗后应解剖结构基本恢复正常，眼压稳定。
眼球穿通伤
(一)概述
眼球壁全层的单个伤口由锐利物所致，无出口，称为穿孔伤：眼球壁两个全层伤口(入口、出口)由锐利、高速飞行的物体所致，且两个伤口必须由同一物体引起，称为贯通伤。
(二)诊断标准
1、根据视力分级：
1级≥20/40(≥0.5);2级20/50 – 20/100 (0.4-0.2);3级19/100 – 5/
200(0. 19 -0. 025);4级4/200 -光感(0.024 -光感);5级无光感。
2、瞳孔 阳性为相对性瞳孔传人障碍，阴性为无相对性瞳孔传人障碍。
3、损伤分区：I区仅限角膜和角膜缘，Ⅱ区角膜缘后5mm以内，Ⅲ角膜缘后5mm以后。
(三)处理原则
1、全身伤情很重，危及生命，优先治疗全身伤。
2、探察、清创缝合角巩膜伤口，不能遗漏伤口，不能有眼组织嵌入伤口(图4 – 261，图4-262，图4-263，图4-264，图4- 265)。
3、伤口缝线要松紧适当，深浅合适，既耍伤口密封不漏水，也要不至于造成过多的散光。
4、伴有晶体破裂，一期手术应摘除晶体，视情况决定是否植入人T晶体。
5、Ⅱ区、Ⅲ区损伤应慎重处理脱m的玻璃体、脉络膜，一般伤后1 -2周考虑是否行玻璃体切除手术。
(四)治愈标准
1、眼球形态完整，眼压稳定。
2、伤口不能有异物、眼组织嵌入。
3、I区损伤治疗后视力应基本恢复正常。
4、Ⅱ区损失治疗后眼压正常，恢复视力0.3以上。
眼球异物存留
(一)概述
单人伤口，异物滞留眼内，原则上属于穿孔伤。异物进入眼内所形成的机械性损伤可破坏眼球不同部位的组织，而且由于异物的存留增加了眼内感染的危险，也增加了交感性眼炎的可能性，另外异物因性质不同可发生的化学性损害和生物学效应，对眼内组织造成持续性损害。
(二)诊断标准
1、异物位置通过各种检查，明确异物的位置是在前房、晶体、睫状体、玻璃体或球壁(图4 -266，图4-267，图4- 268，图4- 269)。
2、异物性质 磁性或非磁性;金属或非金属。
3、异物所造成的眼内组织损害通过判断异物所造成损害，确定进行何种治疗。
(三)处理原则
1、诊断明确后，尽快手术取出眼内异物。
2、取出异物的同时，同期修复异物所损害的眼内组织。
3、手术前、手术中及手术后要控制和预防感染。
4、玻璃体异物需同时进行玻璃体切割手术。
5、有条件时手术中要提取房水、玻璃体及异物进行细菌学培养(图4-270，图4 -271，图4- 272，图4- 273，图4- 274，图4-275，图4-276)。
(四)治愈标准
1、干净取出异物。
2、眼内感染得到控制。
3、眼球的形态得以维持。
化学性损伤
概 述
化学性损伤分为两大部分，其一为T业生产使用的原料、制成的化学品或剩余的废料接触眼部引起化学性结膜角膜炎、眼灼伤：其二为有毒化学物质通过身体吸收引起急性或慢性中毒而发生的眼部病变。前者称接触性眼病，后者称中毒性眼病。致眼损伤的化学物质主要为酸和碱类物质，其次为金属腐蚀剂、非金属无机刺激及腐蚀剂、氧化剂等。
诊断标准
1、我国眼烧伤分度标准见表4 -7。
2、眼部烧伤面积计算
(1)烧伤面积≤1/4，为+。
(2)烧伤面积>1/4，≤1/2为++。
(3)烧伤面积>1/2，≤3/4为+++。
(4)烧伤面积>3/4，为++十十。
分别计算眼睑、球结膜及角膜情况。
治疗原则
1、化学性结膜角膜炎和眼睑灼伤应积极对症处理，脱离接触的化学性物
2、眼球灼伤应立即就近冲洗，仔细检查结膜穹隆部，去除残留化学物质。
3、中和治疗、前房穿刺、球结膜切开，早期大量维生素C运用。
4、预防感染，促进创面愈合，防止睑球粘连和其他并发症。
5、散瞳，可用l%，防止虹膜后粘连。
治愈标准
1、力争恢复一定的视功能。
2、尽力恢复角膜的透明度。
3、眼球形态完整。
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